消费者教育 及风险提示

保险知识

以案说险 | 投保雇主责任保险该如何索赔

 

作为一名成熟的打工人,我们知道市场上所提供的雇主责任保险,是以被保险人即雇主的雇员在受雇期间从事业务时因遭受意外导致身体伤害 (包括因此引起的死亡);或患有与职业有关的职业性疾病而依法或根据雇佣合同应由被保险人承担的经济赔偿责任为承保风险的一种责任保险。

毫无疑问,投保雇主责任保险,可以为打工人撑起更安全的保护伞。但万一出现事故,后续又该如何正确索赔?

现实中,我们偶尔也会从新闻中看到即便投保了雇主责任险,也因各种原因无法得到理赔的事例。下面,我们挑选了两个典型案例,为大家分析这类保险理赔的背后逻辑。

案例一:

事故经过:

李**是物业公司的保安。事故当天上班途中突然跌倒在地,神志不清、呼之不应,遂被送到医院抢救,最终抢救无效,当日死亡,死亡诊断为猝死。2日后在当地殡仪馆火化。由于雇主(物业公司)认为该保安死亡原因非由意外事故引致,也不是在工作时间和工作岗位发生,该事故不应是工伤事故,企业无责任赔偿。直至死者家属提出死亡原因是跌倒而要求赔偿,方向保险公司报案并申请雇主责任保险理赔。

案情分析:

根据李某的医疗资料显示,医院死亡诊断为猝死,且保险公司收到报案时,死者李某已经被火化,因被保险人未及时报告保险公司,保险公司未能指引被保险人通知家属安排尸检,故无法确定李某的死亡原因是否遭受了意外伤害。因此保险公司初审拒赔处理。

消费提醒:

在出险时应及时向保险公司和相关部门报案,尤其是可能涉及伤残或死亡的重大案件,以便保险公司指引客户进行证据的收集,根据保险合同获得相应的赔偿。

案例二:

事故经过:

张**是某五金零件制造公司的工人,在质检岗位工作。由于同车间班组的冲压岗位人手紧张,经公司和车间管理人员的指派调换了工种,事发当天因操作不当右手手指被机器压伤致残。事故发生后,被保险人立即向保险报案并申请雇主责任保险理赔。

案情分析:

保险公司收到报案后核对被保险人针对受伤员工的申报记录发现,该名员工的申报工种为B类,属于计划1(低限额保障),而实际出险的岗位属于C类计划2(高限额保障),医疗费用及伤残补偿限额约定均有不同。就该员工的受伤情况,其医疗费用已超出计划1的限额,计划1和计划2的伤残赔偿金额差别很大。由于被保险人未能及时调整申报,最终理赔按低限额保障做出处理。

风险提示:

调换岗位属于工作原因,事故情况也符合保障范围,但被保险人针对员工风险变化应及时知会保险公司,并加强对员工的培训。这样做首先是尽量避免事故发生,其次是即使出险了也可以根据保险合同获得最大程度的保障。

 

金融知识进万家 | 意外险相关问题答疑

 

1.    购买意外伤害保险有哪些注意事项?

我们在挑选意外伤害保险时可重点关注以下问题:

1)   请确保该购买渠道是正规的线上或线下保险销售渠道;

2)   请仔细阅读该保险产品的投保年龄,职业类别,地域限制等投保规则,以及投保须知、重要提示等内容,以确保符合该产品的投保要求;

3)   请仔细查阅保障项目,保险金额,保险条款等,尤其是其中的责任免除内容,以明确该产品的主要承保责任和责任免除。

2.    我想给我的未成年孩子购买意外伤害保险,有哪些注意事项?

除1中所述事项外,还需要特别注意中国银保监会对于未成年人身故保额的要求:

任何年龄在18周岁以下的被保险人,其以死亡为给付保险金条件的保险金额不得超出中国银保监会所规定的限额:不满10周岁的,为人民币20万元;已满10周岁但未满18周岁的,为人民币50万元。前述保险金额不包括航空意外死亡保险金额和重大自然灾害意外死亡保险金额。

3.    发生保险事故后我该怎么做?

如发生保险事故,请在保险条款约定的时间内通知保险公司,同时依据保险条款中约定的索赔资料准备相关证明文件,并在约定时间内提交索赔申请。

4.    申请理赔是否有时间限制?

保险条款中对于理赔的诉讼时效有相关约定。一般来说,意外险的诉讼时效是保险事故发生之日起的两年内,具体以相关产品的保险条款为准。请在约定时间内提交索赔申请。

5.    真的是“买保险容易理赔难”吗?

其实不是。保险公司是严格按照投保时约定的保障项目,保险金额以及保险条款等合同约定来处理理赔,在超出承保范围的情况下才不予赔付。因此,发生意外后请仔细阅读保险单及保险条款,或咨询保险公司人员,以明确是否属于保险合同承保范围。

6.    我买了一份包含意外医疗的保险,如果发生承保意外,是不是任何治疗都可以理赔?

其实不是。一般来说,意外医疗保障需要关注以下内容,以明确是否可以理赔:

1)   保险条款中医院的定义,明确在哪种医院治疗才可以赔;

2)   保险条款中对于药物或治疗类别的约定,明确是不是属于责任免除;

3)   该治疗费用是否发生在约定的时间内,以及是否有约定的免赔额或免赔率。

7.    保单失效有什么影响?

保单失效即意味着保险合同终止,被保险人不再享有保险合同终止后所发生事故的各项保险利益。

8.    意外事故是否包括猝死?

一般来说,意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观意外事件,并以此为直接且单独原因导致身体伤害。猝死不属于意外事故。具体请参考相关保险产品的条款中对于意外事故的约定。

 

如何定义财产保险

> 财产保险有广义和狭义之分。广义财产保险是指以财产及其有关的经济利益和损害赔偿责任为保险标的的保险;狭义财产保险则是指以物质财产为保险标的的保险。在保险实务中,后者一般称为财产损失保险。《中华人民共和国保险法》第九十五条规定:“财产保险业务,包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务。”

财产保险的类型

> 财产保险的分类标准及各种险种名称都有一个演变的过程。如海上保险是按风险发生的区域来命名的,火灾保险是按风险事故来命名的,汽车保险则是按保险标的来命名的。目前,国际上一些国家将财产保险改称为非寿险,以示与寿险的区别,其范围就更加广泛。在我国习惯上将财产保险划分为财产损失保险、责任保险和信用(保证)保险三大类。

保险合同的特殊性
> 不同于人身保险合同,财产保险合同属于损失补偿合同,保险人只有在合同约定的保险事故发生并造成被保险人的财产损失时才承担经济补偿责任,而且补偿的额度以被保险人在经济利益上恢复到损失以前的状况为限,绝不允许被保险人获得额外利益。因此,在财产保险合同中,尽管可能出现超额保险、不足额保险,也可能出现重复保险的现象,但是保险人在赔付过程中都会按照损失补偿原则进行处理。

> 银行业保险业消费投诉处理管理办法

全文:http://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=886173&itemId=928&generaltype=0

解读:http://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=886161&itemId=917&generaltype=0

 

 

反馈与投诉

风险提示

一.关于产品销售的风险提示:
1.    保险公司、保险专业中介机构不得销售未经相关金融监管部门批准的非保险金融产品。
2.    法律、行政法规及相关规定对非保险金融产品有销售资质要求的,保险公司、保险专业中介机构应当在销售前符合相应的资质要求。
3.    如有保险销售人员向您推荐非保险金融产品,或将非保险金融产品包装成保险产品进行销售,请务必提高警惕,认真甄别,及时拨打相关保险机构公司客服电话进行核对,以免上当受骗、权益受损。

二. 关于投保过程的风险提示:

1.请仔细阅读并切实了解合同的内容
请您仔细阅读并切实了解保险合同的内容,特别是基本条款、保险责任、责任免除条款等,这将有助于您了解和维护您的权益。请在投保之前向保险公司业务人员询问保险合同各项规定,并听取保险公司业务人员的详细说明,确保您对合同条款完全理解,没有异议,以避免日后理赔时因理解不一致而引发的责任认定等问题。

2.请确认投保文件内容的真实性及是否已经正式签署
根据我国《保险法》的规定,投保人在投保的时候就保险公司询问的有关情况应如实告知,否则将可能导致保险公司依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。因此,为维护您的合法权益,请确认在投保时已将有关情况如实告知保险公司,且构成保险合同的投保申请书、报价单等文件中需要您披露的信息是完整真实的,并由您正式签署或加盖公司印章确认。

3.就您对权益有任何疑问,请及时与保险公司联系
如果您对保险合同的内容有任何疑问,或者发现您的权益有遭受侵害的可能,请及时拨打保险公司的客服电话进行咨询。

我司全国服务热线:400-820-8858(工作日09:00至17:30),或者使用电子邮件联络customerservicechina@aig.com,我司的客服人员将竭诚为您服务。

三、公司公开信息披露专栏
https://www.aig.com.cn/company-profile


四、互联网保险信息披露专栏
https://www.aig.com.cn/website-information-disclosure

五、防范电信网络诈骗宣传手册

下载